精神分析及流派（心理治疗第二讲培训提纲）

精神分析强调无意识冲突对人的影响，澄清（使其意识化）并解决冲突是中心任务。

不同流派也被称为深层心理学的方法或精神分析方向的心理治疗。主要适应神经性障碍。

          精神分析与精神分析性心理治疗

精神分析是治疗技术更是以生物学为基础的心理学。精神分析的分支学科——自我心理学受到更多关注，一些被看来不会有效的病人也可以得到较有效的治疗。精神分析的理论体系也被称为心理玄学（超越经验、抽象化、概念化）。

一、     精神分析的基础理论

（一）  意识与无意识

意识——清醒状态下能感知的状态（“自我”所处的状态）

无意识——通常指不能意识到的精神活动——最初指所有被压抑的精神活动的总和——以后进一步将本能欲望视为重要内容。可见“无意识”与“压抑”密切相关与“原我”一致。

处于被压抑的、无意识的精神活动在一般情况下不能被察觉到，只有去除了“阻力”或“超我”的监察作用之后才能显露出来。在梦和某些精神状态下，无意识和意识之间界限并不那么严格。同有意识相比，无意识的精神活动联系不紧密、不固定、逻辑性不强、时间关系可不固定，可以是矛盾的、违反理性的。

（二）  精神结构学说

   人从精神功能上分为三部分：本我、自我、超我。

   本我——本能欲望（基本追求、愿望、需要、冲动）的总和，属于无意识的精神活动。生来即有。不顾及“现实标准”通过自我间接表现。通俗地讲：本我是欲望的我，以快乐为原则，象一个任性的孩子，象一锅沸腾的水。本我过强，容易形成反社会人格。

   自我——是意识状态下的自己。功能有：检查现实、适应环境、区分主观与客观的界限、控制情感与本能活动，以及对体验进行综合判断。一个健康的自我（强我）应能认识自己的能力、承受和处理本能要求及挫折、确定自我界限并与他人建立联系。如果自我的形成有缺陷，则会出现不同形式的心理障碍成为“弱我”。简单地说：自我是理智的我，以现实为原则。

   超我——是在后天教育中形成，主要是最初模仿认同父母而成。功能是自我控制与道德监督。超我是理想的我、良知的我，以道德、社会规范为原则，象一个大法官。过强的“超我”会导致自责、自罪或过失感。

   冲突是在自我和本我、超我与本我之间产生。形成一主三仆。对冲突不恰当的或失败的处理，可导致神经症。性冲突是原始冲突，不是唯一冲突，可以进一步理解为人与人之间关系的冲突。

（三）  人格发展理论

婴儿期：如果此阶段失去母亲或替代者或关系受到威胁，则可导致不安全感、出现“原始信任”危机，以后无法补偿。口欲期的挫折如果反复、持久地存在，可导致严重的社会化障碍。

   幼儿期：两岁左右。此期是独立性与自我意识形成的开始。接触到新体验——自主与控制、占有与给予、干净与条理。此期如果对儿童管教过严、生硬，或完全放任、溺爱，则可影响正常的心理发展。这一段会出现独立与依赖的矛盾性需求，以及形成对客体的好与坏概念的绝对化倾向。

   学前期：3-4岁开始。此期的儿童发现了自己的和别人的性标志。儿童开始经历较为复杂的人际关系（过去只同母亲，现在是同父母双方）。儿童在处理与父母的关系所出现的矛盾心理被称为俄狄浦斯情结或冲突（男孩对父亲即怕又欣赏，对母亲即爱又失望，随着对父亲的效仿与认同确定了自己的位置，解决了最初的人际冲突。女孩同父亲也有类似的关系。）这种产生于幼年的，不受自我控制的冲突性情感反应模式，以后常在某些状态下再现。这类冲突解决不好，则可能导致以后神经症性障碍的产生。此阶段，父母的对立关系可导致孩子的灰心、焦虑或引起攻击性。俄狄浦斯情结是采用象征、比喻手法表明处理人际关系时出现的自我矛盾心情，超出今天人们对性的理解，此情结还意味着心理成熟过程，成长中的孩子要学习与不同的人相处，学习与人交往。在治疗中要更多地考虑引起冲突的多种原因，而不是片面强调俄狄浦斯情结。

对于以后的“潜伏期”（7岁以后—）和“青春期”同前三个阶段相比处于相对次要地位。

（四）  冲突的防御机制

对冲突的处理或防御属于心理自卫功能。健康人是根据环境与个人条件灵活地“选择”防御方式，恰当地，而不是过分地进行防御，越是保护能力强的人越健康。神经症患者是过分地防御，不是灵活地而是采用各自“擅长”的或“优势”的防御方式。如：意症患者多为压抑、否定模式，恐惧症多为回避、置换。

1、压抑——将与现实不协调的本能欲望或冲动从意识中排挤到无意识中去，并阻止回到意识中，使人回忆不起来。通过无意识加工以神经症的症状表现出来。是变了形的痛苦。

2、阻力——是防止受压抑的内容进入意识状态，阻止冲突回到现实的一种保护功能。处理或克服这种阻力现象是精分疗法的重要任务。

3、否认——是对无法接受的、可能引起冲突的事情加以否定，以此来阻止冲突的发生。

4、合理化——是对某种过错或缺陷作出表面很合理的解释，以消除内心的焦虑，这是一种无意识的、情感上的回避过程。

5、隔离——所经历的事情并没有忘记，但它的情感部分被去掉了，它与感情的联系被压抑或中断了，结果事情孤立地存在那里，并且不会在思维中复原。

6、反向是一种与原有的可引起冲突的愿望相反的表现。如：攻击的欲望不被允许，受到压抑，反而会表现对人的过度关心；随心所欲的冲突也可表现过分的循规蹈矩。

7、外向投射——是指自己的想法或冲突不能被容忍则转移到别人身上，认为别人有此想法，并加以责备。狭义的外向投射也被用来解释某些妄想。

8、内向投射——是将别人的想法或行为方式吸引过来，变为自己的。与“仿同”类似。另外，对别人外设的内容也可再内射回来，，由原来不能容忍的内容变得可以接受了。

9、置换——把对某一对象的不满或攻击性情感反应转移到另一威胁性较小对象上，以此来缓解冲突。

其他还有转化、回避、退行及补偿等。失败的或神经症性防御的结果可导致神经症性症状出现。

（五）  经症性症状的形成

其过程为：未能解决的幼年时期的冲突（潜在根源）——现实冲突——焦虑——退行到幼年的某种体验或行为方式中——幼年冲突的现实化——冲突性焦虑加重——不恰当的防御——在冲突的双方之间达成“妥协”（让步）——最终以症状的形式表现出来。

“幼年冲突”主要是指人与人关系方面的冲突（首先是与父母）或教育上的失误。如：依赖性过强、超我过强等。

“现实冲突”作为诱因看起来同引起的结果（症状）很不协调。

“焦虑”来源于本我和超我、本我和自我之间的冲突，对症状的焦虑是表面的。

“退行”病人试图用童年时冲突状态下采取的幼稚、不成熟或幻想的方法解决现实的冲突。

“现实化”无法解决的内在冲突同过现实生活事件而再现。

“妥协”是防御性的，为了保护自己，防止陷入更大的困境，冲突的双方相互让步：以症状为代价来缓和内在的冲突，有内部的、对冲突的焦虑转为对症状的焦虑。

通过症状的形成使原发性冲突得到缓解、带来好处，因此被成为“原发疾病获益”。“继发疾病获益”是指因病而带来的客观上的益处，如受到关注和照顾等。获益较大难于治疗。

（六）  自我心理学的观点

自恋现象是其研究的重要内容。

原发自恋：婴儿出生初把自己当做“爱的对象”；

继发自恋：当婴儿与周围的人（首先是父母）建立了联系时，爱的对象就转向了他人。如果对爱感到失望或受挫时，爱的对象又可重新转向自身，如果别人不爱我，我自己必须爱我。

健康的自恋可表现出较强的自尊心和自信心，对人的进步有积极作用；过强的自恋可在人际交往（尤其是伴侣）中表现得自私，只考虑自己，或者说只有被爱的需求，而没有爱别人的能力。这种自恋形式可导致神经症性障碍。

二、     精神分析治疗的实施（略述）

进行检查和诊断（不一定一次完成）向病人讲明的是治疗条件和病人的义务（他应怎么做）、治疗时间和费用。

标准的、经典的或叫纯粹的精神分析：频率高、时间长。由最初的每周6次到近年的每周3——4次，每次50——60分钟，至少要坚持1年以上（常在2年以上）比治疗者想象的要长。短时间取得疗效有，不多见。

精神分析性治疗：是改良的方法。限定治疗间隔和疗程，降低治疗目标，及治疗者行为态度的转变（不那么被动）。

病人要对自己、对治疗有耐心，那些偏离正常的行为态度或习惯不是短时间形成的，因此不会很快去除。建议在治疗期间，不做重大的人生选择（择业或择偶），这一点很重要。

经典方法：患者半躺在沙发椅上进行“自由联想”：正在想什么？也建议讲述自己的梦。治疗者坐在其后倾听、进行分析和解释。病人只有理解和接受了治疗者的解释，才有治疗意义。

对阻力进行分析、解除阻力是治疗的中心任务。

移情是重要环节。

移情：是将早年获得的、与他有重要关系的人（特别是父母）的体验、态度或行为模式不自觉地转移到其他人身上的心理现象。移情可以使患者重新经历、并在与治疗者的移情关系中重新处理早年未能解决的冲突。

反向移情：是医生对病人的移情表现出的非神经症性反应。是恰当的“分析性行为态度”。主要指克制、被动、友善、对病人讲述的内容给予同样的注意力。不应该气愤、不感兴趣及过分同情。否则有损疗效。恰当的反移情可以是患者重复自己的行为态度及对治疗者的行为态度。在此基础上提出问题，使患者对那些表面上可以理解的行为态度产生疑问。之后再进一步解释。解释只有在病人在感情上可以接受、在内容上可以理解的基础上才有意义。不可过急，过早、轻率的解释是有害的，没有治疗意义的。解释中应该使病人看到无意识中受到的压抑的内容，明白它是经历了怎样的变化而导致了现在的结果——神经症性障碍。不是理智地教导，而是诱导病人领悟。治疗者要及时识别并把握移情过程，能随时退出移情角色，回到治疗者身份。

正移情：带有善意、友好、顺从、信任或与性爱相关的感情。

负移情：带有敌意的情感。会给治疗带来困难，常需中断治疗或更换治疗者。

在移情中，患者可陷入对治疗者的依赖。治疗者必须控制自己的情感反应，关怀、特别是爱慕，必须抵制。

好的疗效意味着人格走向成熟，当病人看到症状去除时，也可能出现“逃避健康”（逃避搞清楚无意识冲突）的情况，不要急于结束。少数病人会对治疗者陷入依赖，离不开治疗者，这种“退行”很难克服。特别是反移情控制不好时。

（三）治疗适应症问题

首先是神经症，如：癔症、强迫症、抑郁性强迫症及个性偏离等，其次是身心疾病。

患者自身条件：有一定文化和可信赖性；有一定的智力水平和受教育程度；有内省力即患者有能力、并且要研究自己，把自己当问题，接受他的问题是精神性的。年龄大不易调整。患者必须对自己的症状感到较大痛苦，不允许出现“继发疾病获益”。如：因病受到特殊的关怀照顾、减少义务或责任、甚至得到经济补偿。；病人要有“转变”的条件即客观环境允许或有利于患者的转变。如：婚姻还没有破裂、神经性症状还处于早期阶段或日常生活还没有受到严重影响。对于严重的行为障碍（性偏离、成瘾）及使生活和社会角色持续受阻疾病很难取得疗效。

精神分析疗法费时、费钱、目标高。治疗者条件也同样重要（治疗技术与人格）精神分析也用于健康人的职业需要的自我提升。

         精神分析性短期焦点治疗

焦点治疗采用传统治疗的许多原理和技术。不同的是：传统方法致力于解决总的人格问题，而短期焦点治疗局限与患者的一个或一类主要冲突即问题的焦点。

一、          治疗时间与环境安排

一开始就要计划、限定好治疗时间。总的治疗时间多为10——50小时（一般在半年以内），每次约1小时，每周一次，最多不超2次。在临近结束时也可延长间歇期。总之要根据病人的需要、症状的严重程度、求治动机或目标来计划治疗时间。可以讲清楚也可以不那么具体，但治疗时间是受限制的。

治疗时，病人与治疗者微斜侧坐。

二、          主要问题或焦点的确定

治疗者采取相对主动的方式，在短时间内（最初几小时）识别出对病人影响、干扰最大的心理冲突。确定焦点之前，要详细了解病史、包括个人成长环境和过程、对病人影响较大的生活事件、过去处理问题的一贯方式、目前的处境及治疗动机。

三、          焦点问题的处理

即尽早地认清隐藏在症状背后的冲突。用通俗的语言作出使病人能够理解和接受的精神动力学解释：弄清来龙去脉，解释症状是如何产生和发展的，也包括对治疗中出现的移情和阻力现象的解释。对症状的解释不可过急、过于生硬，有时要采取迂回的方式，为时过早或使病人难以接受的解释会适得其反。解释不可过多，应慎重提醒病人所忽略的、没有意识到的问题，将表面上似乎没有联系的现象综合归纳起来，对其情感及行为加以解释。

分析治疗不是指导，而是理解、解释（分析）及启发，目的是帮助病人认识自己，认清那些较为幼稚的情感及行为模式，使病人转变态度，以比较现实的、成熟的态度和行为去面对生活。

焦点治疗不太强调早年经历的追溯，而比较重视现实问题对疾病的影响。如：一位女士为工作、进级无望而紧张、疲倦、失眠、烦躁，出现神经衰弱症状。其背后是长期与婆婆关系不好，又得不到丈夫的理解。针对“原发性冲突”分析，使其看到“ 过度疲劳”可由长期的心理冲突所致。对工作的过高要求，可能是无意识地补偿家庭生活方面的缺陷，或通过紧张的工作排除内心的烦恼。当感到工作无大意义，努力失去目标，冲突性体验则会以病态的形式出现。所做的事动机越不明确、意义越小就越容易陷入“过度疲劳”最后导致神经衰弱。使病人体会到回避的态度并不能消除冲突，只有面对现实、解决矛盾或改变自己才能最终摆脱痛苦。又如一个男性强迫症患者控制不住想骂人，为此焦虑不安。其后是妻子想把岳父母接来他不满又不敢反对。其早年丧父对母亲有较强的依赖，母去世又不在身边，对此内疚。由于过强的超我和对妻子的依赖使病人无法表达自己的不满，以至将这种对妻子的不满情绪转移到其他对象上（置换）。这是一种病态防御。

心理治疗除解释症状外还要启发患者进行自我探索，通过加强“自我”、放松“超我”、转变态度（时间不会太短），可消除症状、并取得持久的疗效。

（四）终止治疗

及时终止治疗也很重要。 病人也可能出现新问题或出现症状反复。此时可能出现“分离焦虑”，对此可进行延长治疗间歇等治疗性处理。

（五）适应范围